Aanvraag formulier voor de Actie Textielinzameling

Met het invullen van dit formulier laat u ons weten interesse te hebben om mee te doen aan de Actie Textielinzameling, nog geheel vrijbljivend. De gegevens die u ons terbeschikking steld worden alleen en uitsluitend door ons gebruikt en worden niet aan andere terbeschikking gesteld op welke wijze dan ook.

Vragen met een * dienen verplicht ingevuld te worden.
Op uw email adres ontvangt u een afschrift van deze aanvraag.

Naam van de organisatie *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
Faxnummer
Emailadres *
Aantal leden/leerlingen *
Naam contact persoon *
Tel. contact persoon
Mob. contact persoon
Bijvoorkeur inzamelen in de weken
Inzamel methode


Ophaaladres indien afwijkend
Vragen, toevoegingen of opmerkingen
Image Verification
Tik deze code hier in
[ Andere code ] [ Wat betekend dit? ]